By adminFormularze Formularz dla najmłodszych dzieci (2.5-3 lata)Proszę Podać Tożsamość UczniaImię zgłaszanego Ucznia Nazwisko zgłaszanego ucznia Data Urodzenia Miejsce Urodzenia Szkoła, do której uczęszcza (nazwa,adres,telefon) Zainteresowania dziecka Adres Zamieszkania UczniaUlica Numer Domu Miasto Kod Pocztowy Dane opiekunów prawnych: Imię Opiekuna prawnego (1) Nazwisko Opiekuna prawnego (1) Email opiekuna prawnego (1) Telefon opiekuna prawnego (1) Adres Zamieszkania opiekuna prawnego (1)Ulica Numer Domu Miasto Kod Pocztowy Imię opiekuna prawnego (2) Nazwisko opiekuna prawnego (2) adres email opiekuna (2) Numer telefonu opiekuna (2) Adres Zamieszkania opiekuna prawnego (2)Ulica Numer Domu Miasto Kod Pocztowy Kontakt w nagłych wypadkach (jeżeli rodzice są nieosiągalni) Inni opiekunowie odpowiedzialni prawnie za dziecko:Imię Nazwisko AdresUlica Numer domu Miasto Kod Pocztowy Email adres Numer telefonu INFORMACJE O UCZNIUCzy dziecko chętnie nawiązuje kontakt z innymi dziećmi? Czy dziecko samodzielnie je posiłki? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko jest odpieluchowane? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko samodzielnie potrafi umyć ręce? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko uczestniczy w zabawach manipulacyjnych, jak np.: układanie klocków, puzzli? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko chętnie słucha bajek, wierszyków i innych opowieści? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko mówi po polsku? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko rozumie, co się do niego mówi po polsku? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko potrafi zasygnalizować o swoich potrzebach? Czy dziecko ma problemy sensoryczne ( np.: nie lubi brudzenia rąk, dotykania przedmiotów o różnej konsystencji, głośnych dźwięków)? Czy dziecko ma jakieś alergie Proszę wybrać z listyTakNieJeśli tak to jakie? (proszę wymienić) Czy dziecko ma problemy z wymową? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko choruje na prosze zaznaczyć właściweastmęCukrzycęEpilepsjęChoroby neurologiczneChoroby autoimmunologiczneProblemy ze wzrokiemProblemy ze słuchemInne chorobyNieProszę wyjaśnić szerzej na czym problemy te polegają. Czy dziecko ma inne szczególne potrzeby edukacyjne bądz zdrowotne? - Select -TakNieProszę wpisać jakie Zgodnie z przepisami Unijnymi, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych i dziecka Przez Pro-language LTD.Formularz dla najmłodszych dzieci (2.5-3 lata) Potwierdzam że przeczytałem i zagadzam się z Regulaminem.Submit Form
