By Polak MałyFormularze FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Rodzeństwa na kurs języka polskiego Podaj ilość uczniów w pakiecie. - Select -1234DANE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCHImię Opiekuna (1) Nazwisko Opiekuna (1) Adres Zamieszkania Opiekuna 1Ulica Numer Domu Miasto Kod Pocztowy Email opiekuna (1) Telefon opiekuna (1) DANE Opiekuna (2)Imię Opiekuna (2) Nazwisko Opiekuna (2) Adres Zamieszkania Opiekuna (2)Ulica Numer Domu Miasto Kod Pocztowy Email opiekuna (2) Telefon innego opiekuna Inni opiekunowie odpowiedzialni prawnie za dziecko:Imię Nazwisko Adres zamieszkania innego opiekunaUlica Numer domu Miasto Kod Pocztowy Email innego opiekuna Telefon opiekuna (2) Kontakt w nagłych wypadkach (jeżeli opiekunowie są nieosiągalni) TOŻSAMOŚĆ DZIECIImię pierwszego dziecka Nazwisko pierwszego dziecka Data urodzenia Miejsce Urodzenia Zainteresowania dziecka Adres Zamieszkania dziecka (1)Ulica Numer Domu Miasto Kod Pocztowy Szkoła, do której uczęszcza (nazwa,adres,telefon)(1) INFORMACJE O DZIECKUProblemy językowe dziecka, jakie rodzic zauważa? Czy dziecko pisze i czyta w języku polskim? Proszę wybrać z listyTak, czyta i piszeTak, czyta ale nie piszeNieCzy dziecko swobodnie porozumiewa się i wyraża swoje myśli po polsku? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko uczęszczało do szkoły polskiej? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko łatwo nawiązuje kontakt z rówieśnikami? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko ma stwierdzoną dysortografię, dysgrafię, dysleksję? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko lubi czytać książki? Jeśli tak, to jaką ostatnio przeczytało? TOŻSAMOŚĆ DZIECKA 2-GOImię Nazwisko Data urodzenia ucznia Miejsce Urodzenia Zainteresowania ucznia 2-go Adres Zamieszkania ucznia 2-goUlica Numer Domu Miasto Kod Pocztowy Szkoła, do której uczęszcza (nazwa,adres,telefon) INFORMACJE O DZIECKU 2-GIMProblemy językowe dziecka, jakie rodzic zauważa? Czy dziecko pisze i czyta w języku polskim? Proszę wybrać z listyTak, czyta i piszeTak, czyta ale nie piszeNieCzy dziecko swobodnie porozumiewa się i wyraża swoje myśli po polsku? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko uczęszczało do szkoły polskiej? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko łatwo nawiązuje kontakt z rówieśnikami? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko ma stwierdzoną dysortografię, dysgrafię, dysleksję? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko lubi czytać książki? Jeśli tak, to jaką ostatnio przeczytało? TOŻSAMOŚĆ DZIECKA 3-GOImię Nazwisko Data urodzenia Miejsce Urodzenia Zainteresowania dziecka (3) Adres Zamieszkania dziecka (3)Ulica Numer Domu Miasto Kod Pocztowy Szkoła, do której uczęszcza (nazwa,adres,telefon)(3) INFORMACJE O DZIECKU 3-CIMProblemy językowe dziecka, jakie rodzic zauważa? Czy dziecko pisze i czyta w języku polskim? Proszę wybrać z listyTak, czyta i piszeTak, czyta ale nie piszeNieCzy dziecko swobodnie porozumiewa się i wyraża swoje myśli po polsku? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko uczęszczało do szkoły polskiej? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko łatwo nawiązuje kontakt z rówieśnikami? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko ma stwierdzoną dysortografię, dysgrafię, dysleksję? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko lubi czytać książki? Jeśli tak, to jaką ostatnio przeczytało? TOŻSAMOŚĆ DZIECKA 4-GOImię Nazwisko Data urodzenia Miejsce Urodzenia Zainteresowania dziecka (4) Adres Zamieszkania dziecka (4)Ulica Numer Domu Miasto Kod Pocztowy Szkoła, do której uczęszcza (nazwa,adres,telefon) (4) INFORMACJE DODATKOWE Problemy językowe dziecka, jakie rodzic zauważa? Czy dziecko pisze i czyta w języku polskim? Proszę wybrać z listyTak, czyta i piszeTak, czyta ale nie piszeNieCzy dziecko swobodnie porozumiewa się i wyraża swoje myśli po polsku? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko uczęszczało do szkoły polskiej? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko łatwo nawiązuje kontakt z rówieśnikami? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko ma stwierdzoną dysortografię, dysgrafię, dysleksję? Proszę wybrać z listyTakNieCzy dziecko lubi czytać książki? Jeśli tak, to jaką ostatnio przeczytało? Zajęcia odbywać będą się w soboty, w przypadku dużej ilości zgłoszeń, istneje możliwość zorganizowania zajęć w tygodniu po południu, a także w niedzielę. Proszę zaznaczyć w jakie dni tygodnia dziecko mogłoby wziąć udział w zajęciach: PoniedziałekWtorekŚrodaCzwartekPiątekSobotaNiedzielaCzy któreś z dzieci ma jakieś alergie Proszę wybrać z listyTakNieJeśli tak to proszę podać kto - jakie? (proszę wymienić) Czy któreś z dzieci ma problemy z wymową? Proszę wybrać z listyTakNieJeśli TAK to proszę podać Imię dziecka - jakie? Czy dziecko choruje na prosze zaznaczyć właściweastmęCukrzycęEpilepsjęChoroby neurologiczneChoroby autoimmunologiczneProblemy ze wzrokiemProblemy ze słuchemInne chorobyNieProszę wyjaśnić szerzej na czym problemy te polegają i Imię dziecka. Czy dziecko ma inne szczególne potrzeby edukacyjne bądz zdrowotne? - Select -TakNieProszę wpisać Imię dziecka - jakie? Dodatkowe informacje na temat zainteresowań dziecka, preferencje i plany edukacyjne (egzamin GCSE, polska matura, powrót do kraju, studia w kraju) Oczekiwania rodzica co do umiejętności i wiedzy dziecka po roku nauki w szkole? Zgodnie z przepisami Unijnymi, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych i dziecka Przez Pro-language LTD. Przeczytałem, zrozumiałem i akceptuję RegulaminSubmit Form
